2000’lerin ilk çeyreğini bitirdiğimiz bu günlerde artık kanserle ilgili birçok kavram değişmiştir. Kanser kontrolsüz hücre çoğalmasıdır. Genellikle tek bir hücreden başlar. Vücudumuzda her gün binlerce hücrede hatalar oluşur. Bu hatalı hücreler tamir edilebilirse sorun çözülür. Tamir edilemezse kontrollü hücre ölümü (Apoptoz) prosedürü başlar ve bu hücre öldürülür. Apoptoz ile de hücre öldürülemezse bu yeni hatalı hücre çoğalmaya başlar. Çoğalırken stabil olmayan bu hücrede yeni değişiklikler de gelişmeye başlar. Aslında ilk hata genellikle kansere yol açmaz. Bu hücrenin çoğalması sırasında meydana gelen yeni değişiklikler hücrenin özelliğini değiştirir. Çoğalma hızı, kanlanması, yakın çevreye invazyonu, çevredeki hücrelerle temas etmesine rağmen bölünmesinin durmaması, en sonunda uzak bölgelere göçü gibi birçok özellik kazanır. Artık yeni hücreler ilk hatalı hücreden çok farklı bir genetik yapıya sahiptir.
Tek bir hücreden başlayan süreç artık kontrolden çıkmıştır. Bu süreci kontrol eden binlerce gen bulunmaktadır. Hücre bölünmesinde farklı aşamalarda görevli genler, Apoptoz ile ilişkili genler, hücrelerin çevre hücrelerle ilişkilerini düzenleyen genler, normalde de büyüme ve gelişme ile ilgili olan genler, büyümeyi durduran genler, genlerin çalışma hızlarını düzenleyen mekanizmalar, bağışıklık sistemimizde görev alan genler… yani aslında savunmasız değiliz. Bizi koruyan çok güçlü bir ordu var.
Peki kanser riski nedir?
Sıklığı nedir?
En çok hangi kanserler görülür?
Ne zaman risk altına gireriz?
Ne zaman endişe etmeliyiz?
Kendimizde veya ailemizden bir kişi de kanser le karşılaşınca nasıl bir yol izlemeliyiz?
Kanserlerin ne kadarı genetiktir?
Hangi kanserler aileseldir?
Kanserde hangi testler yapılmalıdır?
Kanser tedavi edilebilir mi?
Hadi kafamızı kurcalayan bu sorulara bir bakalım.
Ülkemizde ve dünyada ölüm nedenleri arasında kanser ikinci sırada gelmektedir. Ülkemizde her 5 ölümden biri kanserdendir. Kanserden ölümlerin nerdeyse üçte birinde ise yaşam şeklimiz, alışkanlıklarımız ve beslenmenin direk etkisi bulunmaktadır. Bunlar:
• Tütün kullanımı
• Fazla kilolu olmak
• Meyve ve sebzeyi az tüketmek
• Yetersiz fiziksel aktivite
• Alkol kullanımı
Sigara kullanımı kanser ölümlerinin %22’sinden sorumludur. Hepatit ve HPV enfeksiyonları da gelişmemiş ülkelerde kanser vakalarının %25’i ile ilişkilidir. Yaş ilerledikçe kanser oranları artmaktadır. Erkeklerde en sık gözlenen üç kanser sırasıyla akciğer, prostat, kolorektal kanser; kadınlarda en sık gözlenenler meme, tiroid ve kolorektal kanserlerdir.
Çevresel faktörlerin önemi kesin var. Peki ya genetik faktörler?
Neden her sigara içen akciğer kanseri olmuyor?
Neden her kanser hastasında tedavi başarısı farklı?
Kanser için risk belirleyebilirmiyiz?
Öncelikle şunu unutmayalım tüm kanserler genetik nedenlerle olur. Bir hücrenin bölünmesinin kontrolden çıkması demek, genetik yapısında mutlaka bir etkilenme olması anlamına gelmektedir.
Ancak “ailesel kanser” kavramı ayrıca tartışılmalıdır. Ailesel kanserlerden bahsettiğimizde anne babamızdan bize geçen genlerden kanser için yatkınlığa yol açan bir gen mutasyonu olup olmadığından bahsedilmektedir. Yani kansere yatkınlık yaratan bir gen taşıyor muyuz? Bunu kendi çocuğumuza verme ihtimalimiz nedir?
Her kanser için ayrı oranlarda olmak üzere yaklaşık kanserlerin %10-15 kadarı ailesel’dir.
Ne zaman ailesel kanserden şüphelenmeliyiz?
Eskiden ailesel kanser taraması yapmak için çok daha rijid kriterler belirlenmişti. Bu kriterlere uyuyorsa taransın yoksa kişiyi endişelendirmeyelim gibi bir yaklaşım vardı. Ama bugün genetik testlere ulaşmanın daha kolay olması ve test kalitelerinin ve test güvenilirliğinin artması ile, teknolojinin çok büyük bir hızla genetik bilimine verdiği destek ile yaklaşımlar değişmeye başlamıştır. Tıptaki önemli kurallardan birisi hastaya zarar vermemektir. Bunun kadar önemli diğer nokta ise koruyucu hekimliktir. Yani hastalık olmadan önlemek.
Tarama testlerinin önemli amaçlarından biri hastalık daha oluşmadan önlemini almaktır. Kanserlerin çok büyük kısmında erken tanı gerçekten tedavi başarısını çok ciddi oranda artırmaktadır.
Öncelikle hangi durumlarda ailesel kanserlerden şüphelenmeliyiz?
• Birden fazla etkilenmiş aile bireyi olması
• 2 veya daha çok jenerasyonda görülmesi
• Erken yaşta başlaması
• İki taraflı olması
• Multipl primer odak ( bir tip veya birkaç farklı tip kanserin bir arada gözlenmesi)
• Nadir görülen kanserlerin görülmesi
• Daha az etkilenen cinsiyette kanserin görülmesi
Bu durumların bir tanesi bile bize kanserin ailesel olabileceğini düşündürmelidir. Bunun yanında kanserle ilişkili bir gendeki daha hafif bir mutasyon ise bazen çok daha ileri yaşta ailesel kanserlerin çıkmasına yol açabilir. Bu sebeple kanser hastalarının çok iyi araştırılması ve en küçük bir şüphede mutlaka ailesel kanserler için araştırmalar yapılmalıdır. Elimizdeki yöntemler ile kanser için yatkınlık yaratan tüm genler hastadan alınacak kan örneğinden çalışılabilmektedir.
Burada elde ettiğimiz sonuçlar;
• Hem tedavi seçeneklerini artırmakta hem de ailedeki risk altındaki diğer kişilerin tespit edilmesini sağlamaktadır. Bu sonuçlar çok iyi anlatılmalıdır. Koruyucu önlemler ne zaman alınmalı, testler kaç yaşında yapılmalı, bu sonuçların psikolojik etkileri çok iyi değerlendirilmeli, endişeler nasıl giderilmeli? bu konular, üzerinde titizlikle durulması gereken konulardır.
• Kişinin ailesinde diğer bir bireyde olma ihtimalini belirlediği gibi, kendisinde de kanserin tekrarlama ihtimali konusunda bilgi verir. Bakılan mutasyon sadece kanserli hücrede değil, tüm hücrelerinde vardır ve başka organlarda da kanser çıkabilir. Bu konuda bize bilgi verir.
• Birden fazla organ ya da dokuda aynı anda kanser görülme olasılığını arttırabilir
• Tedavi algoritması sıklıkla farklı olan kanser türleridir bu konuda bizi yönlendirir
Kanser dokusundan yapılan genetik testler ne işe yaramaktadır?
Kanser dokusundan yaptığımız testler dokuda oluşan mutasyonları bize göstermektedir. Bu mutasyonlar hem tanı, hem prognoz hem de tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde işimize yaramaktadır. Bazı mutasyonlara yönelik akıllı ilaçlar kullanılabilmekte ve bu ilaçlar klasik kanser tedavilerine göre çok daha az yan etkiye yol açmakta ve tedavi sırasında hastanın yaşam kalitesi çok daha iyi olmaktadır.
Son yıllarda gündemde olan ve rutin çalışmalarımıza giren likit biyopsi nedir? Ne zaman yapılır? Ne işe yarar?
Kanser dokusu heterojen bir yapıya sahiptir. Dokunun her bölgesinde aynı değişiklik olmayabilir. Alınan biyopsi veya çalışılan kısmı var olan tüm değişiklikleri göstermeyebilir. Yine kanser sürekli yeni genetik değişiklikler geliştirir. Bu mutasyonlar yeni ilaç dirençleri, hastalığın ilerlemesi gibi bulgulara neden olur. Doku alındıktan sonra yeni gelişen mutasyonlar önceden alınan dokuda tespit edilemez. Bu durumda likit biyopsi kullanılabilmektedir. Yani likit biyopsi takip sırasında yeni gelişen değişiklikleri tespit eder. Yine biyopsi için ulaşılması zor veya tehlikeli olan durumlarda da likit biyopsi tercih edilebilir. Likit biyopsi hastadan özel tüplere alınmış kan örneğinden çalışılır. Kanser dokusundan seruma geçen DNA parçaları bu testte incelenir.
Tedavi ve koruyucu hekimlik
Günümüzde birçok kanser artık tedavi edilebilmektedir. Birçok kanser için artık genetik sonuçlarına göre sınıflandırma yapılmakta ve genetik tedaviler varsa tercih edilmektedir. Her geçen gün bu tedavilerin sayıları ve tedavide etkinlikleri artmaktadır. Ama neredeyse tüm kanserlerde erken tanı çok önemlidir. Kolorektal kanser için kolonoskopi, rahim ağzı kanserleri için smear bakılması hala altın standarttır ve erken tanı olduğunda başarıları çok yüksektir. Kanser için henüz çok başarılı bir tarama yöntemi bulunmamaktadır. Bu konuda da çalışmalar devam etmektedir. Bazı kanserler için çok erken tanıya yardımcı olan yöntemler gündeme gelmeye başlamıştır.
Ailesel kanserler için ise tarama testlerinin başarısı çok yüksektir. Ailesinde kanser olan herkesin iyi değerlendirilmesi ve gerekli vakalardan bu taramaların yapılması, bir kanser yatkınlık geni varsa bunun tespit edilmesi ve riskli bireylerin belirlenmesi gereklidir.
Aşağıda listelenen kanserler başta olmak üzere nadir kanserlerde de yapılacak genetik testler ile elde edilen mutasyonlar onkolog ve hematologların tedavilerine destek olmaktadır.
Testler için hangi örnekler kullanılır?
• Ailesel kanserlerde-germline mutasyon taramalarında EDTA’lı- Mor kapaklı hemogram tüpüne alınan kan örnekleri kullanılır.
• Somatik mutasyon taramalarında hastanın daha önce tedavi alıp almadığı, kanserli dokuya ulaşılıp ulaşılamadığı, tedavi başarısızlığı öyküsü olup olmadığı, kanserin yayılıp yayılmadığı gibi kriterlere bakarak her bir hasta için farklılık göstermek üzere kanserli doku (Parafin blok veya taze doku) ya da “likit biyopsi” için özel bir tüpe alınan kan örneği kullanılır. Ameliyat olmadan klinikçi ile görüşüldüğünde özellikle bazı büyük genler çalışılacağı zaman ameliyat sırasında alınacak taze dokudan çalışma bazen başarıyı artırabilir.
• Hangi testlerin yapılacağı ve ne tür bir örnek kullanılacağının belirlenmesi için tüm klinik dosyanın incelenmesi başarıyı artırmaktadır.
Raporlama
• Kişiye uygun tedavi seçilmesine yönelik bulgular
• İlaç direncine neden olan bulgular
• Takipte kullanılabilecek bulgular
• Ailede tekrarlama riskine neden olan bulgular ve taranacak kişiler
• Kişide tekrarlama riski varsa, engellemek için öneriler
Raporda detaylı olarak vurgulanmaktadır.
Konsültasyon ve işbirliği
Kanser yönetimi güç birliği gerektirir. Merkezimiz patoloji ve genetik hizmetlerini birlikte sunmakta, hem yeni hasta kabulü yapmakta ve hem de konsültasyon ve ikinci görüş hizmeti vermektedir.
Kimler başvurmalıdır?
Tüm kanser hastaları genetik görüşü almalıdır.
Ailesinde kanser olan bireylerde, kendilerinde kanser olmasa bile genetik değerlendirme için başvurmalıdır.
Prof. Dr. Serdar CEYLANER