Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT)

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) Nedir?

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), tüp bebek (IVF) tedavisi sırasında elde edilen embriyolardan bir veya birkaç hücre alınarak yapılan genetik inceleme yöntemidir. Amaç, sağlıklı embriyoların seçilerek transfer edilmesi ve genetik hastalıkların gebelik öncesinde önlenmesidir. Kalıtsal hastalık veya hastalıklar açısından riski olan ailelere embriyonik aşamada test yapılarak hasta çocuk dünyaya getirme riskini minimuma düşüren bir yöntemdir.

PGT Hangi Gün Yapılır ve Türleri Var Mı?

Biyopsi alındığı güne göre baktığımızda 3. gün ve 5. gün embriyo biyopsileri alınabilmektedir.  Aralarındaki farklar hem teknik hem de başarı oranı açısından önemlidir.

3. Gün (Cleavage evresi) Biyopsisi: Üçüncü günde embriyo 6-8 hücreden oluşur. Biyopside 1 hücre (blastomer) alınır. Avantaj 1-2 gün içinde genetik test yapılırsa embryo dondurmadan o siklusta nakledilebilir. Dezavantajları: 1 hücre alındığı için o hücrenin DNA’sı elde edilirken bir hata oluşursa ki tek hücrede her zaman bu risk olabilir (Asimetrik amplifikasyon, alel drop out) Bu durumda test sonucu yanlış değerlendirilebilir. Alınan hücre tüm embriyoyu temsil etmeyebilir, mozaik olabilir. Bu durumda da yanlış sonuç çıkabilir.

5. Gün (Blastokist evresi) Biyopsisi: Embryo yaklaşık 100 hücrelidir. Trophectoderm (plasentayı oluşturacak doku) tabakasından 5–10 hücre alınır. Avantajı: Daha fazla hücre ile sonuç çok daha güvenilirdir. Asimetrik PCR riski çok düşer. Bir hücre de çoğalmazsa diğer hücreden DNA elde edilir. Trofoektodermden alındığı için iç hücreler zarar görmez. Mozaiklik daha iyi saptanır. Dezavantajı: Genetik sonuçlar birkaç gün sürebilir, embriyonun dondurulması gerekir, taze transfer yapılamaz.

Günümüzde genetik laboratuvarlar ve klinikler çoğunlukla 5. gün biyopsisini tercih eder çünkü daha güvenli ve doğru sonuçlar verir. Ancak klinik ve teknik koşullara göre 3. gün biyopsisi de hâlâ bazı durumlarda yapılabilmektedir.

Biz de laboratuvarımızda sadece 5. Gün biyopsisi kabul ediyoruz. Bu kadar emekle ve özveriyle yapılan, tedavi gören aileleri maddi ve manevi olarak çok yoran bu çalışmalarda hatalı sonuç çıkma ihtimalini minimale indirilmek, eve sağlıklı bebek götürme oranlarını artırmak çok önemlidir.

PGT ile Hangi Genetik Değişikliklere Bakılabiliyor? PGT Türleri Nelerdir?

Ailelerdeki belirlenen riske göre üç çeşit PGT yöntemi planlanabilmektedir.

PGT-M: Ailede var olan bir veya daha fazla genetik hastalığı araştırmak için yapılır.

PGT-A: Embriyo biyopsilerinde 24 kromozom açısından taranarak kromozomal sayısıal bozukluklarını tespit ederek gebelik başarısını arttıran yöntemdir.

PGT-SR: Eşlerde var olan kromozomal bir yeniden düzenlenme durumunda, dengeli translokasyonlarda fetüslerde PGD-A çalışmasına göre çok daha yüksek çözünürlükle kromozomların normal/dengeli olma ihtimalini artıran çalışmalardır.

Kimler PGT-A Yaptırmalıdır? Embriyolarda Kromozom Bozuklukları Araştırılmalı Mıdır?

PGT-A, “HER” IVF hastası için gerekli bir işlem değildir; belirli hasta gruplarında potansiyel faydası öngörülmektedir. Bu soruyu biraz geniş cevaplamak istiyoruz. Çünkü kafa karıştıran çok sayıda sorunuzun olduğunu kafanızın karıştığını görmekteyiz. Bu konuda herkesten farklı yorumlar duyabilirsiniz. Biz de hem bilimsel görüşleri hem de yıllardır nadir hastalıklarla ilgili çalıştığımız için İntergen tecrübelerinin özetini yani İntergen görüşünü burada belirtmek istedik. Yine de kafanıza yatmayan bir konu olursa mutlaka iletişime geçmeli ve uzmanlarımızla görüşmelisiniz.

1. İleri yaş: Kadının yaşının ilerlemesi, oositlerdeki kromozomal ayrılma hatalarının artmasına yol açar. 38-40 yaş ve üzerindeki kadınların embriyolarında anöploidi oranı dramatik biçimde yükseldiğinden, PGT-A ile normal kromozom sayısında embriyoların seçilmesinin gebelik sonuçlarını iyileştirdiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Yine PGT-A’nın özellikle ileri yaş gruplarında implantasyon oranlarını arttırdığını ve düşük oranlarını düşürdüğünü gösteren çalışmalar bulunmaktadır.

İntergen görüş: Bizde yıllar içindeki deneyimimiz ile bu çalışmaların ileri yaş olan hastalarda sağlıklı bebek şansını artırdığını görmekteyiz. Ancak 35 yaşın üzerinde olan çiftler daha önce doğum öncesi tanı için başvururken şimdi “acaba spontan gebe kalmasak ve doğrudan tüp bebek mi yaptırsak” gibi düşüncelerle başvurmaktadır. Kromozom bozukluğu olan embryoların %99’dan fazlası kendiliğinden elenir. Devam eden gebeliklerde ise bu hastalıklar NIPT gibi testlerle ve ultrason ile büyük başarıyla tespit edilebilmektedir. Bu sebeple tüp bebek, embriyo biyopsisi ve PGT-A gibi maliyetli ve zahmetli işlere girmenin çok anlamlı olduğunu düşünmemekteyiz. Ne olursa olsun normal gebeliğe göre tüp bebek gebeliğinin farklı ek riskleri olabilmektedir. Ama eğer aile “Ben kesinlikle gebelik sonlandırmam ve bu kromozom düzensizlikleri ile ilgili tedbir alınmasını istiyorum” derse o zaman “riski azaltmak amaçlı” bu işlemlerin aileyle tartışılması mantıklı bir karar olabilecektir.

2. Tekrarlayan Düşükler (RPL): Spontan gebelik kayıplarında sıkça kromozomal anöploidi varlığı bilinmektedir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı olan çiftler, sağlıklı bir gebelik elde etmek için PGT-A’ya yönlendirilebilmektedir. Teorik olarak anöploid embriyonun transferden önce elenmesi, yeni bir düşüğün önlenmesine katkı sağlayabilir. Nitekim bazı gözlemsel çalışmalarda, RPL öyküsü olan çiftlerde PGT-A uygulanmasının sonraki gebelikte canlı doğum oranlarını PGT-A yapılmayanlara kıyasla artırdığı bildirilmiştir. Bununla birlikte 2023 yılında güncellenen ESHRE Tekrarlayan Düşükler Kılavuzunda, PGT-A’nın açıklanamayan RPL olgularında canlı doğum oranını anlamlı ölçüde artırdığını gösteren kaliteli kanıtlar olmadığını, bu nedenle rutin kullanımının önerilemeyeceğini vurgulamaktadır. RPL olgularında PGT-A kararı, hastaya özel faktörler (anne yaşı, over rezervi, önceki kayıpların genetik sonuçları gibi) dikkate alınarak ve genetik danışmanlık hizmetiyle birlikte verilmelidir.

İntergen görüş: Tekrarlayan gebelik kayıplarında embriyolardaki sayısal kromozom düzensizliklerinin önemi oldukça düşüktür. Ardışık gebelik kayıplarında, düşük sayısı arttıkça kromozom bozukluğu sıklığı azalır. Genellikle kadın ya da erkekteki yapısal kromozomal değişiklikler, bazı pıhtılaşma sorunları, otoimmün hastalıklar, rahimdeki şekil düzensizlikleri gibi başka bazı sebepler burada ana nedendir. Sayısal kromozom bozuklukları genellikle sporadik yani bir kez olan gebelik kayıplarında oldukça yaygındır. Bu sebeple tüm gebelik kayıplarında düşük materyalinden kromozomal bozukluklarına bakılmalı ve o gebelikte bir kromozom bozukluğu olup olmadığına bakılmalıdır. Bazen başka faktörlerin varlığı ve tedavisi ile uğraşırken bebek düşerse tedavi mi başarısız yoksa o bebekte bir kromozom hastalığı mı var ayrılması gerekir. Sonraki gebeliklerdeki tedaviler de buna göre planlanmalıdır. Bunun tabii ki alternatifleri var. Örneğin rehberlerde geçmemekle birlikte “multipl varyegated anöploidi” Bir genetik hastalıktır. Yumurta ve sperm oluşurken kromozom bozukluğu riskini artırmaktadır. Yine son yıllarda kromozom sentromerlerine antikor oluşması nedeniyle otoimmün hastalıklara bağlı tekrarlayan gebelik kayıplarında embriyolarda sayısal kromozom bozukluklarının sıklığının artabileceğini belirten çalışmalar bulunmaktadır. Bu son bilgi şimdilik hayvan deneyleri ile sınırlı bazı çalışmalarda yer almakla beraber günlük rutin pratiğimizde defalarca karşılaştığımız bir durumdur ve otoimmün hastalıkların tedavisinden sonra sayısal kromozom bozukluklarının azaldığına şahitlik etmekteyiz.  Ancak henüz bunlar yayınlanmamış veriler olduğu için sadece genetikçinin bakış açısını vermek üzere burada kısaca bahsetmekten öteye gitmek istemiyoruz.

Özetleyecek olursak tekrarlayan gebelik kayıplarında mutlaka genetik danışma alınmalı ve gebelik kaybına yol açabilecek tüm faktörlerin detayları ile araştırılması gerekirse geniş gen panelleri yaparak altta yatan sebeplerin bulunması gerekmektedir.

3.Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlıkları (RIF): Birden çok iyi kalite embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememesi durumunda, altta yatan nedenlerden biri embriyoların kromozomal anormallikleri olabilir. Transfer edilen embriyonun görünürde kaliteli olması, kromozomal olarak normal olduğunu garanti etmez. Bu nedenle RIF olgularında embriyoların genetik açıdan taranması, sağlıklı embriyonun seçilmesine yardımcı olarak başarı şansını artırabilir. Bazı çalışmalarda RIF hastalarında PGT-A uygulandığında gebelik oranlarının yükseldiği rapor edilmiştir. Öte yandan, RIF’in nedenleri çeşitlidir ve rahim faktörleri, bağışıklık problemleri gibi diğer etkenler de rol oynayabilir. PGT-A, sadece embriyoya ait sorunu çözmeye yöneliktir; dolayısıyla RIF’in her vakada çözümü olmayabilir. Bu alanda da kesin yargıya varmak için daha fazla kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır. Kılavuzlar, RIF hastalarına PGT-A önerilirken gerçekçi bir tartışma yapılmasını, testin başarısızlık durumunda sonuçları değiştirmeyebileceğinin anlatılmasını tavsiye etmektedir.

İntergen görüş: Aynı tekrarlayan gebelik kayıplarında olduğu gibi implantasyon başarısızlıklarında da asıl etiyolojinin belirlenmesi en önemli adımdır.  Bu hastalıklarda kendi deneyimlerimize göre otoimmün hastalıklar çok önemli bir rol oynamaktadır. Bu tür durumlarda sadece kromozom değerlendirmesi yapmak sıklıkla hastalara çok büyük katkı sağlayamamaktadır. Belki bu hastalar arasından diğer faktörler ekarte edildikten sonra yaşı da yüksek olanları seçip PGT-A yapılması mantıklı olabilir.  Varsa birden fazla sorunu aynı anda değerlendirip çözmek, sürece genellikle daha fazla katkı sağlamaktadır.

Özetleyecek olursak tekrarlayan implantasyon başarısızlıklarında mutlaka genetik danışma alınmalı ve hastalarda tüm faktörlerin detayları ile araştırılması, gerekirse geniş gen panelleri yaparak altta yatan sebeplerin bulunması gerekmektedir.

4. Ciddi Erkek Faktörlü İnfertilitesi: Şiddetli oligozoospermi veya diğer ciddi sperm problemlerinde, elde edilen embriyolarda anöploidi oranlarının artabileceğini gösteren bazı veriler mevcuttur. Özellikle çok düşük sperm sayılı vakalarda spermin genetik kalite sorunları, embriyo gelişiminde kromozom düzensizliklerine yol açabilir. Nitekim ileri derecede düşük sperm konsantrasyonuna sahip vakaların embriyolarında, normal fertiliteye sahip erkeklerin embriyolarına kıyasla daha yüksek oranda anöploidi ve mozaik embriyo görülebildiği bildirilmiştir. Bununla birlikte, PGT-A’nın ciddi erkek faktörü nedeniyle IVF yapan çiftlerde doğrudan gebelik oranlarını artırdığını kanıtlayan güçlü çalışmalar yoktur. Bazı küçük çalışmalarda, ağır erkek faktörlü olgularda PGT-A yapılmasının canlı doğum oranlarını iyileştirmediği gösterilmiştir. Dolayısıyla bu endikasyonda PGT-A, vaka bazında ele alınmalı ve çiftlere fayda ihtimali kadar sınırlılıkları da anlatılmalıdır.

İntergen görüş: Anöploid spermler sıklıkla hareketleri kısıtlı ve şekilsel anomalili spermlerdir ve bunların dölleme yetenekleri bu nedenle düşüktür. Ancak ICSI yapılırsa bu riskin daha fazla arttığını söylemek mümkündür.

5. Daha Önce Aneuploid Gebelik Öyküsü: Eğer çiftin daha önce trizomi 21 (Down sendromu) veya benzeri kromozomal anomalili bir gebelik öyküsü varsa, sonraki gebeliklerinde aynı durumun tekrarlama endişesi olabilir. PGT-A, böyle durumlarda embriyolar arasından karyotip olarak normal olanları seçmek için kullanılabilir.

İntergen Görüş: Daha önce sayısal kromozom bozukluğu olan çiftlerde tekrarlama riskinin düşük olduğu anlatılmalıdır. Bu tür tekrarlamalar sıklıkla overde-yumurtada veya spermde sınırlı mozaisizm nedeniyle olmaktadır. Ancak aile benzer olayın tekrarlaması halinde gebelik sonlandırmak istemiyorsa bu yöntem iyi bir seçim olabilir.

Kimler PGT-SR Yaptırmalıdır?

Yapısal kromozom anomalisi taşıyıcıları olan çiftlere önerilmektedir. Böyle bir genetik değişiklik taşıyan ebeveynler genetik danışma almalı ve çalışmanın planlanması sağlanmalıdır.

PGT-SR teknik olarak, PGT-A ile benzer platformları kullanabilir. FISH yöntemi de, PGT-SR amaçlı halen kullanılabilir bir yöntemdir çünkü bazen bir translokasyon çok küçük olabilir ve yeni nesil dizileme de tasarım daha zor olabilir. Bu durumda kromozom uç noktalarına özgü problarla FISH yöntemi ile direkt bakmak mümkün olabilir. Ancak FISH’in dezavantajları (sinyal yorumu, sınırlı bilgi) yanılma payları maalesef çok düşük değildir. Bu sebeple NGS ile kopya sayısı analizinin zor olduğu küçük değişikliklerde PGT SR yanına, PGT-M’de kullanılarak STR analizi veya SNP analizi yöntemleri ile bağlantı analizi de yapılarak, NGS çalışması planlanmaktadır. Biz de merkezimizde de FISH yöntemi kullanılmamakta ve ailedeki riske ve değişikliğe göre yeni nesil dizileme için tasarımlar yapılmaktadır.

Kimler PGT-M Yaptırmalıdır?

Kalıtsal bir veya daha fazla hastalık taşıyıcısı olan aileler tüp bebek ile çocuk sahibi olmak istediği zaman PGT-M uygulanması hasta çocuk riskini çok azaltacak bir yöntemdir.

Özellikle akraba evliliği yapan çiftlerde her iki eşin bir veya daha fazla gende mutasyon taşıdıkları görülmektedir. Bu ailelerden sosyal sebeplerle doğum öncesi tanı istemeyen, bebek hasta çıkarsa ben aldıramam diyen aileler; yine birden fazla sayıda gende taşıyıcılıkları olan ve normal yolla sağlıklı embryo ihtimalinin düşük olduğu ailelerde özellikle PGT-M test bilgisi aileye verilmelidir. Bazı hastalıklarda ise tanı konduğunda tahliye yapılması düşünülememektedir. Bu durumda da PGT-M tercih edilmektedir. Mesela anne veya babada var olan polikistik böbrek hastalığını gebelikte suyu normal bir bebekte saptarsak bebeği tahliye edemeyiz. Zekayı etkilemeyen veya ileri yaşta çıkabilecek hastalıkların tahliye kararı vermek çocuğun hayatını zorlaştıran bir hastalık bile olsa çok zordur. Ama PGT M ile bunu taşımayan bebeği seçebiliriz. Ailede var olan kanser genini taşıyan bir bebeği aldıramayız. Ama PGT M ile bunu taşımayan bebeği seçebiliriz Bu hastalıkların genini ve riskli varyantı biliyorsak ki tüp bebek planlayan ailelere geniş taşıyıcılık taramaları yaparak riskli genler belirlenebilmektedir. Embryolarda bu mutasyonlara bakıp bu değişikliği taşımayan embryoları seçebiliriz. Yine ailede lösemi, fankoni gibi kemik iliği nakli ile tedavi edilecek bir çocuk olması durumunda HLA doku uyumu olan embriyonun seçimi için bu yöntem kullanılabilir.

PGT Nasıl Yapılır?

Genetik merkezi ve tüp bebek merkezi birlikte çalışır. Aile tüp bebek yaptırmak istediği zaman bu tanı koyan genetik merkezinin bir hastası da olabilir direk tüp bebek merkezine başvuran bir hasta da olabilir. Her iki durumda da önce detaylı bilgiler alınır.

• Öz geçmiş ve soygeçmiş bilgileri alınır.
• Genetik risk açısından değerlendirme yapılır.
• Ailenin riskine göre hangi testin yapılacağı belirlenir.
• Bazen embryolarda çalışmaya başlamadan “setup- hazırlık çalışmaları” gerekir. Bu çalışmalar embryo ya doğru tanı koymak için gerekebilir. Sadece ailede tespit edilen mutasyona bakmak bazen yeterli olsa da bazen ek olarak genomda mutasyona yakın bazı ayırıcı bayraklar belirleyip işlemin sağlamasının yapılması gerekebilir. Bazı mutasyonlarda (büyük delesyonlar gibi) teknik olarak sadece bu ayırıcı bayrakların tanıda kullanılması gerekebilir. Yine genetik değişikliğe göre ve aile ağacına göre bazen eşlerin anne babasından veya kardeşinden ya da ailede hasta çocuk varsa ondan kan alıp setup çalışmalarında kullanmak gerekebilir.
• Her hasta için çalışmaya başlamadan bu plan hazırlanır ve aileye yapılacaklar detaylarıyla anlatılır.
• Tüp bebek merkezi yumurtlama, yumurta toplanması, sperm alımı, incelenmesi, embroyonun laboratuvar ortamında oluşması ve laboratuvarda oluşan embryonun izlemini yapar. Embryonun gelişimini takip eder. 4 veya 5. Güne gelmiş kaliteli embriyoların her birinden alınan biyopsiler genetik merkezi tarafından temin edilmiş özel taşıma solüsyonlarına konur. Sonra embryolar dondurulur.
• Genetik merkezine biyopsilerin alınması: Şehir dışı hatta ülke dışından örnek gelebilir. Yaptığımız çalışmalar göstermektedir ki ülke dışından da gelse gelen (Yani transport süresi ve mesafesi uzadığı durumlarda) biyopsilerden DNA elde edilebilmektedir. Gelen biyopsilerden tüm genom amplifikasyonu yapılır (WGA). Yani sadece ailede var olan genetik değişiklik için gerekli DNA izolasyonu değil tüm genom izolasyonu yapılır.
• Bu DNA’dan hangi test yapılacaksa planlanır. Bir sonraki adet dönemine çalışmalar genellikle tamamlanır. Ek olarak ihtiyaç duyulursa ailedeki mutasyonu taşımayan sağlıklı tespit edilen embryoların kromozomal hastalıklarına da aynı DNA’dan bakılır.
• Sonuçlar tüp bebek merkezi ile paylaşılır. Nakil yapılır.
• Gebelik oluşmaz ise diğer sağlıklı embryolar ile tekrar deneme yapılır. Sağlıklı embryolar yıllarca donmuş saklanabilir.
• Gebelik oluşursa mutlaka gebelik takiplerinin yapılması istenir.

PGT Yapılmış Normal Çıkan Embriyo(lar) Yine de Hasta Olabilir Mi?

Tüp bebek ve PGT işlemlerinin her aşamasında farklı sebeplerle yaklaşık %2-5 arasında yanlış sonuç riski bulunmaktadır. Çok az sayıda hücreden çalışma yapılmaktadır. Nadiren farklı kontaminasyon riskleri olabilmektedir. Bu sebeple PGT riski çok azaltsa da sıfıra indiremez. Bu riskler mutlaka ailelere işlem öncesi anlatılmalıdır. PGT sonrası gebelik oluştuğu zaman da mutlaka prenatal tanı önerilmelidir.

PGT Yaptırmak İsteyip İstemediğinize Ne Zaman ve Nasıl Karar Vermeniz Gerekir?

Ailelerin karar vermeden önce mutlaka genetik danışmanlık alması gerekmektedir. Testin güvenilirliği, sınırlılıkları, faydaları, tanı oranları, başarı oranları bu bilgileri işlem öncesi bilmeniz gerekmektedir. Hastalık değil hasta vardır. Bu sebeple şu kişiler yaptırsın şu kişiler yaptırmasın diye genellenebilecek bir konu değildir. Böyle önemli bir konuya karar verirken işin uzmanları ile görüşülmesi gerekir.

Ailemde Herhangi Bir Kromozom Hastalığı Öyküsü Yok. Anöploidi için PGT Hala Benim İçin Gerekli Mi?

Anoploidi çoğunlukla ailesel olarak karşımıza çıkmaz. Yumurta ve sperm oluşurken bir hata sonucu fazla ya da eksik kromozom oluşur. Yani aile de daha önce görülmese de fetüslerde olabilir. İleri yaş gebeliklerinde riskin arttığı bilinmektedir. Tüp bebek çalışmalarında anoploidi çalışmalarının yapılmasının sağlıklı bebek şansını artırdığı düşünülmektedir. Her embryoya yapılmasına gerek yoktur. Bu sebeple işlem öncesi detaylı olarak değerlendirilmeniz ve tıbbi hikayenize göre bilgilendirilmeniz önemlidir.

PGT-A Ne Tür Kromozom Anormallikleri İçin Tarama Yapar?

Yeni nesil dizileme yöntemi ile tüm kromozomların sayısal bozuklukların bakılmaktadır. (İnsanlarda 23 çift kromozom vardır. Kadınlarda XX ,  erkeklerde ise XY  kromozomu bulunur. Tüm kromozomların sayısal bir anomalisi olup olmadığına bakılmaktadır.

PGT-A Yaptırırsam Kesinlikle Sağlıklı Embriyolar Elde Edebilir Miyim?

PGT-A kromozom hastalıkları açısından riski araştırır. PGT-A sonucu normal çıkınca bu hastalıklar açısından risk çok çok azalır. Ama hiçbir test riski sıfıra indiremez. Bunun yanında PGT-A kromozom hastalıkları dışındaki hastalıkları göstermez. Embryoda yeni gelişen tek gen hastalıkları, anne veya babada var olan genetik hastalıklar, anne ve babanın taşıdığı hastalıklar varsa buna yönelik ek testler planlanması gerekir. Böyle bir durum veya şüphe varsa mutlaka bir genetik uzmanından bilgi almalısınız.

Embriyodaki Kromozom Anomalileri Riski ile Yaşım Arasında Bağlantı Var Mıdır?

Yaşla birlikte kromozom hastalıklarının riskinin arttığı bilinmektedir. Bununla birlikte yaşla birlikte ortaya çıkan bazı kronik hastalıklar da gebelik için farklı riskler doğurabilmektedir. Bu sebeple ileri yaş gebeliklerinde çok düzenli takip yapılmalıdır. Özellikle 37-38 yaştan daha büyük anne adaylarımızın test ve takiplerini düzenli yaptırmaları çok önemlidir.

PGT-A'nın Avantajları Nelerdir?

• Gebelik şansını arttırır.
• Gebelik kaybını azaltır
• Sağlıklı bir bebek sahibi olma sansını arttırır.
• Seçilmiş tek embriyonun transferi ile, ikiz ve üçüz gebeliklerde rastlanan komplikasyonların önüne geçer.

Ailemde Belirli Bir Genetik Hastalık Öyküsü Var. PGT Bu Durumda Yardımcı Olur Mu?

• Önce detaylı aile bilgileri alınmalıdır.
• Ailedeki hastalık bilgileri alınmalı ve başvuran çiftin riski hesaplanmalıdır.
• Hem ailedeki hastalık ve tanı başarıları hem de tüp bebek ve PGT hakkında aileye Genetik danışmanlık verilmelidir.
• Ailede gerekli olan kişilerden genetik testler yapılmalıdır.
• Bu ön hazırlık çalışmalarından sonra PGT işlemlerine başlanmalıdır.
• Tüp bebek ve genetik merkezleri iş birliği içinde çalışmalıdır. Bu durumda ailede var olan genetik hastalığın ailenin gebeliklerinde çıkmaması sağlanabilecektir.

PGT Sonuçları Normak Çıktı, Embriyolarda Genetik Hastalık Riskini Tamamen Yok Eder Mi?

Hiçbir test %100 güvenilir değildir. Tüp bebek yapılma sebebine göre değişmekle birlikte araştırılan hastalık ile ilgili risk çok büyük oranda azalmaktadır. Ancak hangi hastalık için test yapıldıysa bu hastalığın riski çok azalmaktadır. Embryoda yeni gelişebilecek hastalıklar ya da eşlerde var olan diğer hastalıklar araştırılmadıysa risk devam etmektedir. Bu sebeple bu çalışmalara başlamadan önce gerekirse eşlerden geniş genetik hastalık taşıyıcılıkları yapılabilmektedir. Bu çalışmalar embryolarda hastalık olma ihtimalini çok azaltabilmektedir. Bu sebeple tüp bebek çalışmalarına başlamadan önce genetik taşıyıcılık testleri ile ilgili mutlaka bilgi alınması önerilir. Özellikle akraba evliliği yapan çiftlerde bu taşıyıcılık testleri çok daha önemlidir.

PGT Benim İçin Uygun Değilse, Genetik Test İçin Başka Hangi Seçeneklerimiz Var?

PGT’nin neden uygun olmadığı size söylendi? Bu bilgi ve aile bilgileriniz birlikte değerlendirilerek eve sağlıklı bebek götürme konusunda yapılabilecek testler konusunda bilgilendirmeniz sağlanabilecektir. Mutlaka bir genetik danışmanlık alınız. Çocuk sahibi olmak isteyen genetik hastalıklarla ilgili endişesi olan tüm ailelerin genetik danışma alması gereklidir. Genetik danışma sırasında ailelere PGT ve prenatal tüm tanı ve tarama metotları anlatılmalıdır. Aile için en uygun yöntem aile ile birlikte tespit edilmelidir.

Yeni Nesil Sekanslama (NGS) Nedir?

NGS (Next Generation Sequencing) yani Yeni Nesil Dizileme, DNA veya RNA’nın milyonlarca parçasının aynı anda dizilenmesini sağlayan ileri düzey bir genetik analiz teknolojisidir. Hem tüm kromozom hastalıkları hem de ailelerde var olan ve risk yaratan diğer hastalıkların araştırılması için bu teknoloji kullanılmaktadır. Bu yöntemin güvenilirliği diğer tüm yöntemlere göre çok yüksektir.

Testler Ne Kadar Sürer?

• Tek gen hastalarında embriyo biyopsileri elimize gelmeden önce SETUP(hazırlık) çalışmaları yapılması gerekmektedir. Hazırlıklarımız 4 hafta kadar sürmekte. Daha erken tamamlanma durumu her zaman vardır ve ailelerle iletişime geçip bilgilendirme yapılmaktadır.
• Embriyolardan sadece kromozom taraması yapılması 15-20 gün kadardır. Daha erken tamamlanma durumu olabilir. Bu sebeple süreler ile ilgili merkezimizle iletişime geçebilirsiniz.

PGT-A Teknikleri: FISH, aCGH ve NGS Karşılaştırması

• Hangi yöntemi tercih etmeliyim?
• FISH tekniğinde taze embryo mu kullanılıyor?
• Güvenilirlikleri aynı mı?

PGT-A uygulanırken embriyolardan elde edilen genetik materyalin incelenmesinde farklı laboratuvar teknikleri kullanılabilir. Geçmişten günümüze en yaygın kullanılan teknolojiler FISH, aCGH ve NGS olarak sıralanabilir. Her birinin çalışma prensibi, avantaj ve dezavantajları aşağıda özetlenmiştir:

FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): PGT’nin ilk uygulandığı yıllarda standart yöntem haline gelen FISH, belirli kromozomlara özgü floresan probların embriyo hücresindeki DNA’ya bağlanması prensibine dayanır. Özellikle 1990’larda cinsiyet tayini (X, Y kromozomları) ve translokasyon gibi yapısal bozuklukların tespitinde kullanılmıştır. FISH yöntemiyle genelde 3. gün embriyodan alınan tek blastomer hücrede en fazla 5-12 kadar kromozom bölgesi incelenebilir. Avantajı, teknik olarak o dönemde mevcut olan tek seçenek olması ve sonuçların hızlı (24-48 saat içinde) alınabilmesiydi. Ancak dezavantajları belirgindir: (1) Sadece hedeflenen kromozomlar değerlendirildiği için embriyoda başka bir kromozomdaki anöploidiyi tespit etmek mümkün olmaz. (2) Floresan sinyallerin mikroskop altında yorumu subjektiftir ve sinyal örtüşmesi, zayıf sinyal gibi teknik sorunlar yanlış sonuçlara yol açabilir. (3) Birden fazla tur FISH gerektiğinde (probların yıkanıp yeni prob hibridizasyonu için), işlem süresi uzar ve hata payı artar. (4) DNA bütünlüğü: Tek hücrede FISH yapılırken hücrenin sabitlenmesiyle DNA’nın parçalanması veya sinyal kaybı olabilir, bu da bazı kromozomların değerlendirilmesini engeller. Bu nedenlerle bu konuda yapılan toplantılarda, PGT-A amacıyla FISH kullanımının artık önerilmediği açıkça belirtilmiştir ; zira günümüzde tüm 24 kromozomu tarayabilen çok daha kapsamlı moleküler yöntemler mevcuttur. Özetle FISH, günümüzde cinsiyet seçen hastalıklarda mutasyon saptanamamışsa cinsiyet tayini için veya çok özel bazı yapısal kromozom bozukluklarında (ör. <10 Mb’lık mikro delesyonlar) hala kullanılabilse de, anöploidi taraması için artık çok tercih edilmemektedir.

aCGH (Array Comparative Genomic Hybridization): FISH’in yetersizlikleri sonrasında geliştirilen array CGH yöntemi, 24 kromozomun tamamını tarama prensibine dayanır. Bu yöntemde embriyodan alınan DNA (tüm genom amplifikasyonu yapıldıktan sonra) bir referans DNA ile birlikte bir mikrodizin (array) üzerindeki binlerce oligonükleotid probuna hibridize edilir. aCGH, teorik olarak tüm kromozomları kapsar ve yaklaşık 5-10 Mb çözünürlükle delesyon/duplikasyonları saptayabilir. Avantajları: (1) 24 kromozomun tamamında sayısal anöploidi taraması yapılabilir. (2) FISH’e kıyasla çok daha fazla genomik bölgeyi aynı anda analiz ettiği için bilinmeyen bir anöploidiyi de yakalama şansı vardır. (3) Sonuçlar ~24 saat gibi bir sürede alınabilir. 3. Gün biyopsisi alınmışsa dondurulmadan taze embryo nakli yapılabilir. 5. gün trofoektoderm biyopsisi sonrası taze transfer yapamasalar da embriyoları dondurup sonraki siklusta transfer etmek gerekebilir. (4) Mozaik embriyolarda, teorik olarak karışık sinyal paternleri görülebilir; bu durumun yorumlaması zor bir konudur. Dezavantajları: (1) aCGH, DNA’nın hibridizasyonu ve floresan analizi temelli olduğu için ufak oranda mozaikleri veya <5 Mb düzeyindeki çok küçük segmental anomalileri tespit edemeyebilir; çözünürlük sınırlıdır. Özellikle kromozomun uç bölgelerindeki dengesizlikler veya çok küçük translokasyon ürünleri aCGH ile kaçabilir. (2) Yöntemin başarısı, DNA kalitesine ve laboratuvar koşullarına çok bağlıdır. Amplifikasyon hataları veya hibridizasyonda teknik aksaklık olursa sonuç güvenilir olmayabilir. (3) Her ne kadar 8-12 saat içinde sonuç alınabilir denilse de pratikte tüm işlem süreci genellikle 24 saati bulmaktadır. Bu nedenle çoğu merkez, aCGH yapıldığında embriyoları dondurup sonraki ay transfer etmeyi tercih etmektedir. (4) Tek hücre veya az hücre ile çalışıldığından, sinyal hataları (noise) olabilmektedir. Sonuç olarak aCGH, PGT-A uygulamalarında NGS öncesi dönemde yaygın kullanılmış ve birçok merkezde güvenilirliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Ancak günümüzde yerini büyük oranda NGS’ye bırakmıştır.

NGS (Yeni Nesil Dizileme): Son yıllarda PGT-A’da altın standart haline gelen yöntemdir. NGS tabanlı PGT-A, embriyo biyopsisinden elde edilen DNA’nın tüm genom düzeyinde dizilenmesi ve elde edilen dizileme okuma sayılarının biyoinformatik yöntemlerle analizi prensibine dayanır. Düşük yoğunluklu (low-pass) genomik dizileme yapılarak her bir kromozomun göreceli kopya sayısı hesaplanır. Örneğin belirli bir embriyoda 21. kromozomdan gelen dizileme okuma sayısı beklenenden %50 fazla ise, embriyonun trizomik (üç kopya) olduğuna hükmedilir. NGS’in avantajları: (1) Çok sayıda örneği aynı anda çalışmaya olanak sağlayan yüksek kapasiteli platformlar olduğu için, örnek başına maliyeti düşürür ve verimliliği artırır. Bir NGS cihazı run’ında birden fazla embriyonun örnekleri indekslenerek birlikte dizilenebilir, böylece fiyat avantajı olur. (2) Yüksek çözünürlük: aCGH ile kıyaslandığında NGS, segmental delesyon ve duplikasyonları daha küçük boyutlarda tespit edebilir, zira dizileme okuma derinliği arttırılarak teorik çözünürlük yükseltilebilir. (3) Geniş dinamik aralık ve mozaiklik tespiti: NGS verisi, hücre popülasyonundaki karışımları daha hassas yakalayabilir. Örneğin embriyo mozaik ise (hem normal hem anormal hücreler içeriyorsa), ara değerler olarak kopya sayısı saptanabilir. Artan dinamik aralık sayesinde trofoektoderm biyopsisindeki ~%20-30 düzeyindeki anormallikler NGS ile daha güvenle tespit edilebilir. (4) Otomasyona uygunluk: NGS kütüphane hazırlama adımlarının birçoğu otomasyon sistemleriyle yapılabilir, bu da insan hatasını azaltıp yüksek tutarlılık sağlar. (5) NGS ile aynı anda hem anöploidi taraması (PGT-A) hem de tek gen hastalık taraması (PGT-M) yapılabilmektedir. Dezavantajları: (1) NGS cihazlarının ilk yatırım maliyeti yüksektir ve laboratuvar alt yapısı gerektirir. Ayrıca bioinformatik analiz ve veri depolama konularında uzmanlık gerektirir. (2) Sonuç verme süresi aCGH’ye göre daha uzun olabilir; tipik olarak bir NGS tabanlı PGT-A analizinin DNA amplifikasyonundan raporlamaya kadar en az ~12 saat sürdüğü belirtilmiştir. Bu nedenle genellikle embriyolar biyopsi sonrası dondurulur ve rapor alındıktan sonraki siklusta transfer edilir. (3) Mozaik ve segmental raporlama: NGS, mozaik embriyoları tanımlamada hassastır; ancak bu durum bazı embriyoların “ara durum” (ne tamamen normal ne tamamen anormal) olarak raporlanmasına yol açar. Bu da klinisyen ve hastalar için karar vermeyi zorlaştıran yeni bir durumdur.

Günümüzde PGT-A amacıyla en yaygın kullanılan teknoloji NGS’dir. aCGH ise hala bazı merkezlerde uygulanmakla birlikte, NGS’nin sağladığı ek avantajlar nedeniyle giderek azalmaktadır. FISH ise, yukarıda belirtildiği gibi, anöploidi taramasında artık rolü olmayan bir yöntem haline gelmiştir. Önemle vurgulanmalıdır ki, PGT-A için hangi platform kullanılırsa kullanılsın, laboratuvarın tecrübesi, kalite kontrol önlemleri ve doğru biyoinformatik analiz kritik önem taşır. Yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlar, tekniğin yetersiz validasyonu veya mozaiklik varlığı gibi nedenlerle ortaya çıkabileceğinden, sonuçlar her zaman ihtiyatla yorumlanmalı ve gerektiğinde test tekrarı ile doğrulanmalıdır.