Рак матки (эндометрия)

Рак матки (рак эндометрия) — это опухоль, развивающаяся из эндометрия — слоя клеток, выстилающего внутреннюю поверхность матки. Рак эндометрия иногда также называют раком матки. В матке могут развиваться и другие виды опухолей, например саркомы матки, которые возникают из тканей, отличных от эндометрия, однако они встречаются значительно реже. В данном тексте оба типа рассматриваются совместно.

Повышенный риск развития рака матки наблюдается у женщин, получающих после менопаузы заместительную гормональную терапию только эстрогенами, у женщин, принимающих тамоксифен по поводу рака молочной железы, а также у пациенток, ранее получавших лучевую терапию области таза по другим причинам (рак может развиться через 5–25 лет после лечения). К другим факторам риска относятся раннее начало менструаций, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2 типа, а также личный или семейный анамнез рака молочной железы или яичников.

Около 5% случаев рака матки (эндометрия) являются наследственными. С раком матки связаны мутации в генах, отвечающих за рост клеток и восстановление ДНК. Лицам с семейным анамнезом рака матки или синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак — HNPCC) рекомендуется проведение генетического исследования.

Кроме того, у женщин с мутациями в генах BRCA и PTEN риск развития рака эндометрия повышен. Ген PTEN связан с синдромом Каудена. У женщин с синдромом Каудена пожизненный риск развития рака эндометрия составляет примерно 20–30%. При раке матки также выявляются мутации в генах системы HRR.

Наличие патогенных вариантов в системе репарации неспаренных оснований ДНК (Mismatch Repair — MMR), участвующей в восстановлении ДНК, считается неблагоприятным прогностическим фактором. Мутации MMR встречаются примерно у 30% пациенток с раком эндометрия. Эти изменения также приводят к микросателлитной нестабильности (MSI). У большинства пациенток с дефицитом MMR рак эндометрия является спорадическим и чаще всего связан с гиперметилированием промотора MLH1, реже — с эпигенетическим подавлением других генов MMR, таких как MSH2, MSH6 или PMS2. Примерно у 3% пациенток выявляются наследственные мутации одного или нескольких генов MMR (синдром Линча). Для скрининга синдрома Линча и выявления пациенток, которые могут ответить на иммунотерапию, проводится оценка дефицита MMR с помощью иммуногистохимического (IHC) исследования белков MMR и/или тестирования на микросателлитную нестабильность (MSI).

Синдром Линча и его связь с раком матки

Наиболее частой причиной синдрома Линча являются патогенные варианты в генах MLH1 и MLH2. Также с синдромом Линча связаны варианты в генах MLH5, MSH6, PMS1, PMS2 и TGBR2. Эти гены регулируют рост клеток и участвуют в восстановлении повреждений ДНК. Они связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком и одновременно повышают риск развития рака эндометрия. Известно, что примерно у половины женщин с синдромом Линча развивается рак матки. Поэтому женщинам с синдромом Линча рекомендуется начинать скрининг на рак матки уже с 30-летнего возраста одновременно со скринингом колоректального рака.

Генетические исследования для оценки риска развития рака матки

Эти исследования используются для оценки риска развития рака у лиц с личным или семейным анамнезом рака матки либо связанных с ним опухолей, таких как рак яичников. Они помогают оценить риск заболевания, принять профилактические меры и разработать программу раннего выявления. Кроме того, исследование генов, связанных с метаболизмом лекарственных препаратов, позволяет подобрать наиболее подходящие лекарственные средства и их дозировки. Используются следующие исследования:

• Панель наследственных онкологических заболеваний: данная панель включает около 220 генов, достоверно связанных с развитием рака, а также около 400 «кандидатных» генов, предположительно связанных с онкологическими заболеваниями. В разных клиниках могут использоваться различные панели. По мере открытия новых генов они включаются в состав панелей, которые регулярно обновляются.

Генетические исследования при раке матки

• BRCA1-2 (полное секвенирование генов) (секвенирование нового поколения — NGS) (определение чувствительности к ингибиторам PARP) (на материале опухоли и крови): выявленные варианты позволяют применять поддерживающую терапию ингибиторами поли(АДФ-рибоза)-полимеразы (PARP), которая увеличивает выживаемость без прогрессирования как при первичном лечении, так и при рецидивах заболевания.

• MSI (микросателлитная нестабильность): важный показатель для определения возможности проведения иммунотерапии.

• Гены синдрома Линча (система репарации неспаренных оснований ДНК — MMR) (секвенирование нового поколения — NGS): выявление вариантов в этих генах имеет важное значение для выбора схем химиотерапии и разработки таргетного лечения.

• Исследование генов HRR и определение показателя HRD: выявленные варианты позволяют использовать поддерживающую терапию ингибиторами PARP, увеличивая выживаемость без прогрессирования как при первичном лечении, так и при рецидивах.

• Иммуногистохимическое исследование экспрессии PD-L1: наличие или отсутствие белка PD-L1 позволяет прогнозировать вероятность эффективности иммунотерапии.

• Иммуногистохимическое исследование белков системы репарации неспаренных оснований ДНК (MMR).

• Панель опухолевых мутаций: генетические панели, выполняемые методом секвенирования нового поколения (NGS), позволяют одновременно анализировать множество генетических изменений. Исследование может проводиться как на опухолевой ткани, так и на сыворотке крови, полученной методом жидкостной биопсии. Анализируются мутации большого числа генов, микросателлитная нестабильность и мутационная нагрузка опухоли. Эти панели позволяют получить подробную генетическую характеристику опухоли, определить её индивидуальные особенности, подобрать персонализированное лечение и оценить прогноз. В различных центрах используются панели с разным количеством генов. Панель, применяемая в нашем центре, включает широкий спектр генетических изменений, оценку мутационной нагрузки опухоли (TMB), PDL/PDL1 и микросателлитной нестабильности. Также оцениваются полиморфизмы, связанные с возможной токсичностью и эффективностью классических химиотерапевтических препаратов. Пациенткам с диагнозом рак матки рекомендуется консультация онколога и врача-генетика для выбора оптимальной тактики лечения.

• Панель RNA Fusion (слияния генов): метод, при котором из опухолевой ткани выделяется РНК и методом NGS анализируются все молекулы РНК. Исследование позволяет выявлять генные слияния, а также некоторые делеции и дупликации. RNA-seq играет важную роль в подборе лекарственной терапии для отдельных пациентов и определении прогностических маркеров.

Раннее выявление рака матки

Рак эндометрия часто проявляется симптомами уже на ранних стадиях. Одним из наиболее частых симптомов являются нерегулярные маточные кровотечения. Как и при других онкологических заболеваниях, ранняя диагностика и своевременное лечение значительно повышают эффективность терапии при раке матки. Поэтому людям с факторами риска рекомендуется регулярно проходить медицинские обследования и консультироваться со специалистами, имеющими опыт в данной области.